绍兴市区城镇职工基本医疗保险暂行办法
绍 兴 市 人 民 政 府 令
第 46 号
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绍兴市区城镇职工基本医疗保险暂行办法
《绍兴市区城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经市人民政府常务会议审议通过，并报经省人民政府核准，现予发布，自2001年6月1日起施行。
绍兴市市长
二OO一年五月十一日
绍兴市区城镇职工基本医疗保险
暂行办法
第一章 总则
第一条 为推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政[2000]5号），结合市区实际，制定本办法。
第二条 我市基本医疗保险制度改革任务是：在总结市直企业职工医疗保险、公费医疗制度改革经验的基础上，根据财政、用人单位和职工个人的承受能力，重点解决用人单位和职工难以解决的问题，建立起适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与我市经济和社会发展水平相适应；
（二）市区所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；
（五）享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应。
第四条 市本级和越城区为同一基本医疗保险统筹单位，对医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。
第二章 实施范围和对象
第五条 市区所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者和人事劳动代理人员按照市有关规定参加基本医疗保险。
在绍的省部属、军队属单位和外地驻绍机构及职工，除上级另有规定外，应当按照本办法参加市区基本医疗保险。
退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理退职手续的人员适用本办法。
在起步阶段，先将原实行公费、市直企业职工医疗保险的单位和其他符合条件的单位及职工纳入基本医疗保险。参加基本医疗保险的企业职工必须参加基本养老保险。
第六条 职工供养的直系亲属、在校大中专学生不参加基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。
第三章 管理机构及职责
第七条 市劳动保障部门是全市城镇职工基本医疗保险的主管部门，并直接组织和指导市区城镇职工基本医疗保险的管理工作，其主要职责是：
（一）拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；
（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；
（三）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
（四）会同财政、物价、卫生、药品监督等部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；
（五）协调处理基本医疗保险中的有关事宜。
卫生、财政、物价、工商、药品监督等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。
第八条 市医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责市区城镇职工基本医疗保险业务。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的支付和管理；
（二）编制基本医疗保险基金预决算；
（三）配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查；
（四）承担职工基本医疗保险的查询业务；
（五）做好相应的配套服务工作。
第四章 基金筹集及监管
第九条 基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：
（一）企业按在职职工缴费基数的5%缴纳社会医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。
（二）实行、依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下简称机关事业）按在职职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，其中5%纳入统筹基金，其余3%按规定纳入个人帐户。机关事业单位在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资收入中代扣代缴，全部划入个人帐户。
（三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动保障部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况， 审核确定其缴费办法。
用人单位上年度职工人均工资高于市区上年度职工社会平均工资300%的，按300%为基数计缴；低于市区上年度职工社会平均工资的按市区上年度职工社会平均工资计缴。
在再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按市区上年度职工社会平均工资的60%作为基数缴纳。
第十条 参保人员在本办法施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含按国家规定可计算为连续工龄的年限）不足20年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满20年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第十一条 企业改制、破产、歇业时，应按市区上年度职工社会平均工资的一定比例一次性提取退休人员的医疗费。
第十二条 基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。
用人单位必须连续足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工暂停享受基本医疗保险待遇，中断交费后重新参保的按照有关规定执行。
第十三条 用人单位应当在本办法施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记日起30日内到医保机构办理基本医疗保险手续。
第十四条 建立重大疾病医疗救助金，由用人单位按参保人数每人每月5元缴纳，用于补助超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。重大疾病医疗救助金由医保机构统一管理。具体办法另行制定。
第十五条 基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金，国家机关和其他用人单位在社会保障费中列支；企业在应付福利费和劳动保险费中列支。
第十六条 基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金按《社会保险费征缴暂行条例》由地方税务部门按月征收，确保资金及时、足额缴纳到位，纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。医保机构和地方税务部门不得从中提取任何费用，其所需事业经费，由市财政预算解决。
基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金不得减免，不计征税费。
第十七条 基本医疗保险基金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。
审计部门要定期对基金筹集、使用和管理情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。
建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。
基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。
重大疾病医疗救助金纳入基本医疗保险基金统一管理。
第五章 统筹基金和个人帐户
第十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）统筹基金主要由企业、机关事业和其他用人单位缴纳的统筹基金及利息构成。
（二）个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按规定比例划入的基本医疗保险费及利息构成。
第十九条 统筹基金和个人帐户的支付范围划分为：统筹基金主要用于支付住院和特殊病种门诊医疗费用。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中应由个人承担的部分。统筹基金和个人帐户分别核算，分开管理，不得相互挤占。
第二十条 企业参保人员个人帐户由各用人单位建立管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。
机关事业参保人员个人帐户由医保机构统一建立、统一管理，具体管理办法另行制定。
其他用人单位参保人员个人帐户的建立和管理，按其参照企业或是参照机关事业缴费确定。
第二十一条 个人帐户的本金和利息为个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。
第六章 基本医疗保险待遇
第二十二条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理的办法，参保人员可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第二十三条 基本医疗保险药品目录乙类药品支付标准、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动保障部门会同有关部门另行制定。
第二十四条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由个人帐户支付或个人自行承担。
参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，在统筹基金起付标准以下的，从个人帐户中支付或由个人自付。统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。
第二十五条 统筹基金起付标准为市区上年度职工社会平均工资的10%，按医疗机构的不同等级适当拉开差距，在同一年度内，第二次住院的，起付标准适当降低；第三次住院起不再设起付标准。
统筹基金年度最高支付限额为市区上年度职工社会平均工资的4倍。统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费用（含统筹基金起付标准以下医疗费用）累计在市区上年度职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分、2倍以上至3倍以下（含3倍）的部分、3倍以上至最高限额的部分，分别由参保人员承担20%、15%、10%（退休人员承担15%、10%、5%），其余由统筹基金支付。
统筹基金支付范围内累计医疗费用在上年度职工社会平均工资4倍以上部分，主要由重大疾病医疗救助金支付，个人也要负担一定比例。
第二十六条 参保人员因病需要经批准后发生的特殊检查、特殊治疗、转院、乙类药品费用，个人应自负一定比例的费用。
第二十七条 企事业单位（不包括依照公务员制度管理的事业单位）在参加基本医疗保险的基础上，应建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经财政部门核准后可列入成本。
有条件的企业，对个人医疗费负担过重且家庭经济困难的人员，可给予适当的医疗补助。
第二十八条 国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。具体办法另行制定。
第二十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残军人的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，专款专用，医疗经费不足支付时，由政府帮助解决。医疗经费由医保机构单独列帐，统一管理。
第七章 医疗服务和管理
第三十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。
经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经药品监督管理部门批准，持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动保障部门申请定点资格。经劳动保障部门审查确定后，颁布定点医疗机构和定点药店资格证书，并向社会公布，供参保人员选择，并由医保机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
定点医疗机构和定点药店应当与医保机构签订协议，明确各自的权利和义务。
定点医疗机构和定点药店管理办法由劳动保障部门会同有关部门另行制定。
第三十一条 理顺医疗服务价格，严格药品价格管理。逐步推行医药分开核算，分别管理制度，规范医疗服务行为。
第三十二条 企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险手册》向定点医疗机构缴纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
机关事业（包括参照机关事业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险手册》和IC卡；在定点零售药店购药时，必须持有《医疗保险手册》、IC卡和定点医疗机构处方；需要住院的，应凭《医疗保险手册》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
第三十三条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费，除应由个人负担的部分外，由医保机构与定点医疗机构直接结算。基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用原则上按照总量控制，定额管理的办法，由医保机构与定点医疗机构按月结算，具体办法另行制定。
第八章 奖励和处罚
第三十四条 劳动保障部门要组织有关部门，定期不定期对参保单位、参保职工、定点医院和定点药店执行基本医疗保险的情况进行监督、检查和考核。
第三十五条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、参保单位及其工作人员，以适当方式给予表彰和奖励。
第三十六条 定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反有关规定造成医疗保险基金损失的，医保机构要向定点医疗机构、定点药店及直接责任人追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格。
第三十七条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
第三十八条 参保人员发生将本人的医疗保险手册转借他人就诊、私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为，除向直接责任人追回经济损失外，视情节轻重，给予通报批评直至停止其享受基本医疗保险待遇。
第三十九条 医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动保障部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第四十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。
第九章 附则
第四十一条 按市委[1999]3号文件转制的企业，其协议保留大病医疗保险关系的人员，可直接转入基本医疗保险。
本办法实施后的协议保留医疗保险关系的人员，均按本办法计缴协议保留期间的基本医疗保险费。
第四十二条 按《绍兴市市直企业职工医疗保险暂行办法》（绍市府发[1996]169号）为职工建立的个人医疗帐户金，如有结余额的，企业应允许个人继续使用。
第四十三条 随着经济的发展，用人单位和职工缴费率、计入个人帐户比率可作相应调整。
第四十四条 参保人员在参加基本医疗保险之前发生的费用，按原办法处理。
参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理，不在基本医疗保险基金中列支。
因突发性流行疾病或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由各级人民政府协调解决。
第四十五条 根据本办法另行制定实施细则，具体应用中的问题由市劳动保障部门负责解释。
第四十六条 本办法从2001年6月1日起施行，原《绍兴市市直企业职工医疗保险暂行办法》（绍市府发[1996]169号）和公费医疗管理办法同时停止执行。