新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民政府


关于印发《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》的通知

新克政发〔2008〕28号


各区人民政府，市政府各委、办、局，石油、石化企业，各有关单位：

《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经市十二届人民政府第五次常务会议通过，并经自治区城镇居民基本医疗保险试点领导小组审查同意，现印发给你们，请认真遵照执行。





二○○八年六月十九日



克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）



第一章 总则



第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城乡居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法所称居民基本医疗保险制度，是指由政府组织、引导和支持，居民自愿参加，以保障住院和门诊大病为主、兼顾门诊的基本医疗保障制度。全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。

第三条 城乡居民基本医疗保险坚持筹资和保障水平与本市社会经济发展和各方面承受能力相适应；采取家庭（个人）缴费与政府补助相结合的方式，建立多渠道筹资机制；基金以收定支，收支平衡，并略有结余；有利于城乡居民基本医疗保险与各类医疗保障制度统筹兼顾、相互衔接、协调发展。

第四条 市劳动保障行政部门主管全市城乡居民基本医疗保险工作，负责城乡居民基本医疗保险的管理、组织实施；负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案等工作。市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、支付和管理，对定点医疗机构监督检查和区社会保险经办机构指导等业务工作。

区劳动保障行政部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作。区社会保险经办机构负责本辖区城乡居民参保资格的审核确认、基金筹集和医疗费用报销等工作。

街道（乡）劳动保障事务所负责居民参加基本医疗保险资格的初审，办理参保登记、缴费，采集录入基本信息，发放基本医疗保险证件。

发改委、财政、审计、民政、公安、教育、卫生、农牧、食品药品监督、残疾人联合会等部门应按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。



第二章 参保范围和筹资标准



第五条 城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象：

（一）具有本市城镇常住户籍，不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的学龄前儿童、中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技工学校学生，下同）和其他非从业居民。

（二）具有本市农村常住户籍的农牧民。

对于长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

第六条 城乡居民基本医疗保险筹资标准：

（一）成年居民每人每年500元。

1．居民每人每年缴纳120元，财政补助380元；

2．享受城乡最低生活保障的人员，每人每年缴纳60元，财政补助440元；

3．持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员，每人每年缴纳60元，财政补助440元；

4．男年满60周岁、女年满55周岁，家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，每人每年缴纳60元，财政补助440元。

（二）学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员每人每年300元。

1．学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳20元，财政补助280元；

2．低保家庭中的学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳10元，财政补助290元；

3．持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学龄前儿童、中小学阶段的学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳10元，财政补助290元。

第七条 财政补助的资金由市、区两级财政分别承担50%。



第三章 参保和缴费管理



第八条 城乡居民以家庭（个人）为单位参加城乡居民基本医疗保险，应当向户籍所在地街道（乡）劳动保障事务所提出申请，填写申请登记表，同时提交以下材料：

（一）户口本、身份证及复印件；

（二）近期免冠1寸彩色照片；

（三）低保人员、重度残疾人和低收入的老年人，办理申报登记应分别提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等证件和收入证明；

（四）长期在本市务工的农民工子女应提供公安部门出具的居住证明或所在学校出具的学籍证明。

第九条 街道（乡）劳动保障事务所对城乡居民的申报材料进行初审，并在10个工作日内汇总造册交区社会保险经办机构复核。区社会保险经办机构核准参保的，应在10个工作日内通知街道（乡）劳动保障事务所，为城乡居民办理参保手续，收取个人缴费。

第十条 城乡居民基本医疗保险家庭（个人）缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至11月20日。从次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

当年出生的婴儿在3个月内由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道（乡）劳动保障事务所办理参保手续，同一年度内，缴费金额不变。缴费后即可享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第十一条 各区社会保险经办机构将各街道（乡）劳动保障事务所收取的个人缴费部分，按照本办法规定的标准接收区级财政年度补助的资金汇总后，上缴市社会保险经办机构。

市社会保险经办机构依据各区财政部门补助的资金额度，提出市级财政年度应补助的资金计划，报市财政部门核实。市财政部门核实后，将补助资金划入市社会保险经办机构收入专户。



第四章 基本医疗保险待遇



第十二条 参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），在定点医疗机构就医发生的住院、门诊大病和在社区（乡、村）卫生服务机构发生的门诊医疗费用，按本办法享有基本医疗保险待遇。

第十三条 参保人员就医，执行自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》和儿童用药目录。但不适用自治区城镇职工基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目部分支付比例等规定。不在“目录”内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第十四条 年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病的医疗费用，由个人和城乡居民基本医疗保险基金按比例分担，城乡居民基本医疗保险基金最高支付30000元。

第十五条 参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自负，超过起付标准以上的，由城乡居民基本医疗保险基金和参保人员按比例承担。

（一）住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构分为一级100元、二级200元、三级（含转市局外医疗机构，下同）600元。在一个自然年度内，参保人员在同一等级医疗机构再次住院的，不再支付起付标准。再次在高等级医疗机构住院的，应补足低等级医疗机构与高等级医疗机构起付标准的差额。

（二）承担的比例：

在一级医疗机构（含社区、乡卫生服务机构）就医的，基金支付65%，个人承担35%；

在二级医疗机构就医的，基金支付60%，个人承担40%；

在三级医疗机构就医的，基金支付55%，个人承担45%。

第十六条 在定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%，个人承担45%。

城乡居民基本医疗保险基金承担住院和门诊大病的医疗费用不得超过最高支付限额。

第十七条 门诊大病暂定为：重症尿毒症透析治疗（含血液透析和腹膜透析）；器官移植后的抗排异药物治疗（含肾移植、骨髓移植、肝移植等）；恶性肿瘤门诊化疗、放疗。18周岁以下的人员门诊大病增加白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血治疗。

第十八条 参保人员在社区（乡、村）卫生服务机构普通门诊就医的，其医疗费用实行年度定额补助。补助标准为：每人每年100元。超过标准的普通门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第十九条 参保人员转外就医或长期异地居住的，应在当地的定点医疗机构就医，符合规定的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；符合规定的门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%。

第二十条 鼓励城乡居民连续参保，不间断地享受城乡居民基本医疗保险待遇。若中断参保，其中断参保年限发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 参保人员因探亲、旅游等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：

（一）急诊不需要住院的，其急诊费用由个人承担；

（二）急诊住院的，其符合规定的急诊费用并入住院医疗费用。

第二十二条 参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。



第五章 医疗服务管理和报销结算



第二十三条 参保人员凭市社会保险经办机构发放的《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》在定点医疗机构就医。医疗服务管理按照现行城镇职工医疗保险的有关规定执行。

第二十四条 参保人员住院治疗的，由个人持定点医疗机构出具的《入院结算通知单》，到区社会保险经办机构办理《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险住院费结算通知单》，交定点医疗机构，并由定点医疗机构按照医疗费用总额的50%收取预付款，出院后持《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》、医疗机构出据的预付款凭证等，到区社会保险经办机构办理医疗费结算手续。

应当由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，区社会保险经办机构汇总上报市社会保险经办机构，由市社会保险经办机构定期与定点医疗机构结算。

第二十五条 患有门诊大病的参保人员应先到二级以上定点医疗机构办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据，经区社会保险经办机构审核登记，作为就医结算的依据。

参保人员发生的门诊大病及在社区医疗服务机构的门诊医疗费用，由个人全额支付后到区社会保险经办机构申请报销。

第二十六条 参保人员因病情确需转诊转院的，实行逐级转诊制度，由定点医疗机构开具《克拉玛依参保人员转院就医审批表》，到区社会保险经办机构审核登记。参保人员未经审核登记擅自在外地医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险基金不得为其报销医疗费用。

第二十七条 参保人员经审核登记转外就医的，由个人先行垫付全部医疗费用，然后持出院证、住院医疗费用总清单、合法有效的收费票据、转院审批表、诊断书等有关资料，到区社会保险经办机构办理报销手续。



第六章 基金的管理与监督



第二十八条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

城乡居民基本医疗保险基金年终结余的，可结转下年度继续使用。当年不足支付的，由市、区两级财政按50%比例补足。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金存入银行的利息并入城乡居民基本医疗保险基金。

第三十条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。



第七章 附则



第三十一条 已享受异地医疗保险待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本市城乡居民基本医疗保险参保范围。

第三十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，市劳动保障行政部门可制定本办法的实施细则。

第三十三条 本办法自2008年7月1日起施行。


　　为强化人民检察院对羁押措施的监督，防止超期羁押和不必要的关押，修改后的刑事诉讼法第93条规定了逮捕后对羁押必要性进行审查的程序。作为新增加的规定，检察机关必须结合刑诉法修改的精神和检察工作实际，在具体执行中对该制度进行细化和完善:

一是在审查的启动上，检察机关既可以依职权主动审查，也可以由犯罪嫌疑人、被告人及其辩护律师申请进行被动审查。开展羁押必要性审查，可以降低先前居高不下的羁押率，然而在目前检察机关特别是某些基层检察机关侦查监督部门案多人少矛盾突出的情况下，在侦查羁押阶段进行全部审查还不太现实。在捕后侦查羁押阶段，侦查机关继续侦查，检察机关必须通过侦查机关和案件当事人了解羁押必要性变化信息，因此主动审查羁押必要性的案件宜限制在一定范围:(1)案情重大敏感、社会关注度高或者特殊主体(如70周岁以上老年人、未成年人或在校生)犯罪;(2)案件有后续补充侦查空间，检察机关在作出逮捕决定的同时引导侦查取证的;(3)具有刑事和解空间的轻伤害案件、交通肇事等过失犯罪案件;(4)案件定性存在争议，或者法律、司法解释、刑事政策等发生变化，导致不应继续羁押的;(5)审查逮捕阶段即发现犯罪嫌疑人患有疾病、怀孕或哺乳自己婴儿妇女等影响逮捕必要性判断的因素，但在该阶段必须作出逮捕决定的。

同时，在审查的频次和间隔期限上，可以一个月定期开展一次。如果期限过短、频次多，则得出的结论和审查逮捕阶段无异，从而丧失了审查的意义，检察机关也无力承受。如果审查期限过长，又不利于对嫌疑人的保护。

诉讼环节发生变更，比如从侦查阶段到了起诉阶段，检察机关需要对犯罪嫌疑人适用强制措施是否正确和适当进行审查，发现不应当继续羁押的，应当及时变更强制措施，因此审查起诉必须就所有案件的犯罪嫌疑人是否具有羁押必要性进行主动审查。

修改后的刑事诉讼法第95条规定，犯罪嫌疑人、被告人及其法定代理人、近亲属或者辩护人有权申请变更强制措施。为了将该条规定落到实处，办案机关应当在进入各自的诉讼阶段后及时告知犯罪嫌疑人、被告人该项诉讼权利及举证事项。同时为避免随意提请审查，犯罪嫌疑人、被告人一方应当提供其不具有继续羁押必要性的相关事实材料，但这种提供不是举证责任，而是羁押必要性审查的请求权，使办案人员对继续羁押的必要性产生合理怀疑。

二是在审查的方式上，应当借鉴此次刑诉法修改逮捕程序改革的精神，进一步强化司法审查的色彩。为了全面准确查明羁押必要性事实，减少羁押的行政审批色彩，彰显程序正义，检察机关在进行羁押必要性审查时也应当听取犯罪嫌疑人、被告人及其辩护律师意见，必要时可以听取被害人意见，特别是犯罪嫌疑人、被告人提请被动审查的案件，检察机关甚至可以考虑启动听证程序，围绕羁押的必要性，由有关各方充分表达意见，表明立场。由于侦查羁押阶段和审判阶段的羁押必要性审查必须考量侦查、审判工作需要，并且只有侦查机关、人民法院对诉讼进展、犯罪嫌疑人人身及社会危险状况有充分了解，因此检察机关进行羁押必要性审查应当充分听取侦查机关和人民法院意见。而在审查起诉阶段，检察机关作为直接办案机关，可以在考虑审查起诉需要的前提下直接变更强制措施，而不必征求侦查机关意见。

三是在审查的标准上，可以参照逮捕的适用条件同时辅之以犯罪嫌疑人在押期间的表现作为考量因素。结合案件事实证据和法律政策适用变化，案件证据固定及诉讼进展情况，犯罪嫌疑人犯罪性质、犯罪情节、主观恶性、悔罪表现、主体状况、监护帮教条件、以往遵守取保候审、监视居住规定等情况，综合评判犯罪嫌疑人、被告人有无逃避侦查、起诉、审判的可能性，重新违法犯罪的可能性，影响诉讼的可能性。在犯罪事实清楚，证据确实、充分，犯罪嫌疑人、被告人如实供述犯罪事实，采用取保候审、监视居住等措施不致发生社会危险性的前提下，捕后如果出现下列情形之一，可以视为无羁押必要:(1)案件事实、证据发生变化，导致没有犯罪事实、依法不应当追究刑事责任或者可能被判处有期徒刑以下刑罚的;(2)法律、法规、司法解释、刑事政策发生变化，导致不认为是犯罪，不需要追究刑事责任或者可能被判处有期徒刑以下刑罚的;(3)犯罪嫌疑人、被告人系主观恶性较小的初犯、偶犯、从犯、过失犯，犯罪后确有悔罪表现，或者具有预备、中止、未遂、自首、立功、防卫过当、避险过当等法定从轻或减轻处罚情节，依法可能判处三年以下有期徒刑，已经羁押的期限与可能判处刑期基本相当;(4)犯罪嫌疑人、被告人系已满14周岁未满18周岁的未成年人，在校学生，70周岁以上老年人，盲人、又聋又哑的人或尚未完全丧失辨认或控制自己行为能力的精神病人，逮捕时不具备监护、帮教条件但现在具备的;(5)在交通肇事、轻伤害、因生活无着偶然实施盗窃等轻微刑事犯罪案件中，双方达成刑事和解并履行完毕的;(6)犯罪嫌疑人有不适于羁押的疾病，或者正处于怀孕、哺乳期不适宜继续羁押的;(7)采取其他强制措施不致发生社会危险性的情形。

四是在审查结果上，对不需要继续羁押的，在捕后侦查羁押阶段和审判阶段，检察机关应当建议予以释放或者变更强制措施;在审查起诉阶段，检察机关可以直接变更强制措施。在捕后侦查羁押阶段和审判阶段，检察机关作为法律监督机关，不是直接的办案机关，只能向公安机关和人民法院提出变更强制措施或者释放的检察建议，而不能直接变更强制措施，除非原先作出的逮捕决定依据的事实和法律适用错误导致错误逮捕，检察机关撤销逮捕决定。修改后的刑诉法第93条规定，有关机关应当在十日以内将处理情况通知人民检察院。但该条文没有规定监督对象的具体义务以及不履行义务时应承担的法律后果，使得检察机关的监督缺乏法律刚性保障，对此应当尽早出台司法解释对通知的具体内容和形式、不通知以及拒不接受检察建议的法律后果等具体操作问题进行明确。

五是在审查结果异议的救济上，应当建立羁押必要性说理制度。为了提升检察机关执法行为的公信力，应当建立羁押必要性说理制度，无论是继续羁押还是解除羁押，都应当将理由和依据对当事方进行必要解释，以获取各方的信赖和尊重，特别是不能忽视被害人权益的保障，对此可以建立捕后变更强制措施“被害人告知”制度:对已作出批准逮捕决定的案件，凡有直接被害人的，应当及时告知被害人，一方面可以强化被害人对办案机关羁押必要性审查的执法监督，另一方面也让被害人及时了解案件的进展情况，稳定被害人情绪，避免其上访，减少社会不稳定因素。

(作者分别为北京市海淀区人民检察院检察长、研究室副主任)