山东省潍坊市人民政府


潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

潍政发〔2008〕12号
各县市区人民政府,市属各开发区管委会,市政府各部门、各直属机构,各有关企业,各高等院校,各人民团体,潍坊军分区:
　　《潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻实施。

　　二ΟΟ八年五月三十日

　　潍坊市城镇居民基本医疗保险暂行办法
　　第一章　总　则

　　第一条　为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

　　第二条　本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民:

　　(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童(以下简称未成年城镇居民);

　　(二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民);

　　(三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。

　　参加新型农村合作医疗的不能同时参加城镇居民基本医疗保险。

　　第三条　城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

　　(一)医疗保障水平和筹资标准与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应;

　　(二)低费率、广覆盖、保大病;

　　(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;

　　(四)个人缴费为主,政府适当补助;

　　(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用;

　　(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。

　　第四条　本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。初始阶段,奎文区、潍城区、坊子区、寒亭区、高新开发区、经济开发区、滨海开发区、峡山发展区(以下统称城区)范围内实行市级统筹,各县(市)分别运作,条件成熟时逐步过渡到市级统筹。

　　第五条　市、县市区、市属开发区劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险管理工作,其所属社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

　　城区城镇居民基本医疗保险业务由市社会保险经办机构承办,各区社会保险经办机构协助实施。

　　各街道办事处、乡镇政府负责城镇居民基本医疗保险参保登记等相关工作。

　　发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实;财政部门负责做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作;卫生部门负责社区医疗机构建设和管理工作;教育部门负责组织协调城镇中小学学生参加城镇居民基本医疗保险工作;民政部门负责城镇低保对象的认定,组织引导低保对象参保,配套开展好医疗救助工作;残联负责重度残疾人员的身份确认;公安部门负责参保居民的户籍认定及相关信息的提供。

　　食品药品监管、物价、审计等部门,应当按照各自职责,做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。

　　第六条　城镇居民基本医疗保险工作所需经费,由同级财政承担。

　　第七条　各级政府应当加强社会保险经办机构和街道社区劳动保障平台建设,确保开展工作必要的人员、设备和经费,建立健全城镇居民基本医疗保险扩面工作激励约束和监督考核机制。

　　第二章　基金筹集

　　第八条　城区城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

　　(一)未成年城镇居民每人每年80元。其中,个人缴纳20元,政府补助60元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳10元,政府补助70元。

　　(二)一般城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳200元,政府补助80元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。

　　(三)老年城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳140元,政府补助140元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。

　　各县(市)城镇居民基本医疗保险费,按照未成年城镇居民每人每年不低于80元、一般和老年城镇居民每人每年不低于240元的标准筹集。其中政府分别按每人每年不低于40元、60元、100元的标准给予补助;属低保对象或重度残疾人的,分别按每人每年不低于60元、180元、180元的标准给予补助。

　　第九条　城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准可根据经济发展水平适时调整,由劳动保障部门会同财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。

　　第十条　政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,市级财政按照一定比例对部分县市区给予补助。其中,对城区补助50%,对安丘市、昌乐县、临朐县补助15%,对青州市、高密市、昌邑市补助10%,其余由各县市区财政承担。政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

　　第十一条　鼓励有条件的用人单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

　　第十二条　城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。每年11月1日至12月31日为下一医疗年度缴费期。凡未在缴费期内缴费的,年度内不再办理参保缴费手续。每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。

　　第十三条　城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:

　　(一)中小学阶段的学生,由教育部门负责组织代收代缴;

　　(二)其他人员以家庭为单位由其户籍所在地街道、乡镇劳动保障服务机构负责代收代缴。

　　第十四条　各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。

　　社会保险经办机构应为参保的城镇居民建立缴费和支付记录,并负责为参保人员提供信息查询。

　　第三章　基本医疗保险待遇

　　第十五条　城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗,对中小学阶段的学生适当兼顾意外伤害医疗。

　　第十六条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,以及定点医疗机构管理办法参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。儿童用药需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。

　　第十七条　城镇居民基本医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。城区参保人员每个医疗年度最高支付限额,未成年城镇居民为48000元,其他城镇居民为30000元。各县(市)最高支付限额不低于30000元。

　　第十八条　参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用,城区起付标准分别为300元、500元、700元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例分别为60%、55%、50%。各县(市)可自行确定起付标准和支付比例。

　　第十九条　建立门诊大病医疗制度。城区参保人员患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗,以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热及支气管哮喘需门诊治疗的,经市社会保险经办机构批准,在指定的门诊大病定点医疗机构就诊,门诊大病医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。城区门诊大病医疗费用起付标准为600元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例为50%。各县(市)可自行确定门诊大病病种、起付标准和支付比例。

　　第二十条　中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付1000元。

　　第二十一条　在一个医疗年度内,参保人员发生的符合条件的住院医疗费用和门诊医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

　　第二十二条　城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、门诊大病病种、支付比例,由劳动保障部门会同同级财政部门根据基本医疗保险基金结余情况适时调整。

　　第二十三条　一般和老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用,且下一医疗年度继续参保缴费的,可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。条件成熟后,逐步实行普通门诊医疗费用统筹。

　　第二十四条　参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须由我市三级医院或者市级专科医院出具转院手续,并报社会保险经办机构批准。经批准转院后发生的住院医疗费用,个人先负担10%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行;未经批准转院发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

　　第二十五条　参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的医疗费用,个人先负担20%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。

　　第二十六条　建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民连续缴纳基本医疗保险费每满5年,住院医疗费用基本医疗保险基金支付比例提高1个百分点。

　　第二十七条　参加城镇居民基本医疗保险的一般城镇居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不满1年的,按实际折算时间计算)。

　　第二十八条　参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费,中断缴费的,中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。城镇居民符合条件未及时参保缴费的,在以后年度参保,自医疗年度开始起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。

　　第二十九条　下列情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)因工(公)负伤、患职业病及女性生育发生的医疗费用;

　　(二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

　　(三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用;

　　(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;

　　(五)国家、省规定不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。

　　第三十条　因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。

　　第四章　医疗服务管理

　　第三十一条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人员应就近选择一家定点医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构,服务期1年,服务期满,参保人员可以根据服务情况变更定点医疗机构。

　　除本办法第二十四条、第二十五条、第三十四条规定情形外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十二条　参保人员患病住院应当首先在定点医疗机构就诊。因病情需要市内转院的,由定点医疗机构根据患者的病情,及时办理转院手续,报社会保险经办机构备案。

　　未经定点医疗机构办理转院手续发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十三条　参保人员在定点医疗机构就医,应持相关证件办理住院手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

　　不按规定办理住院手续发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十四条　参保人员发生急、危重病时,可以就近住院治疗。在非定点医疗机构住院治疗的,应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到定点医疗机构和社会保险经办机构备案,发生的住院医疗费用,个人先负担5%,再按照本办法相关规定执行。

　　第三十五条　定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度,严格执行有关政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

　　第五章　基金管理与监督

　　第三十六条　城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第三十七条　城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第三十八条　社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。

　　第三十九条　城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告同级社会保障监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。

　　第六章　奖　惩

　　第四十条　城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由劳动保障部门责令改正;拒不改正的,由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　(一)不按规定为参保人员办理参保信息登记或变更的;

　　(二)不按规定收取医疗保险费的;

　　(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;

　　(四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;

　　(五)截留、挪用医疗保险费的;

　　(六)其他违反城镇居民基本医疗保险法律法规规定的行为。

　　第四十一条　定点医疗机构及其工作人员,有下列行为之一的,由劳动保障部门按照有关规定进行处理;情节严重的,暂停或取消医疗机构定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　(一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊的;

　　(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金,或不认真确认参保人员身份造成基金流失的;

　　(三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;

　　(四)违反因病施治原则或有关规定,出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的;

　　(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

　　第四十二条　参保人员骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第四十三条　当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

　　第四十四条　劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

　　第四十五条　建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按依法追回违规金额的10%的标准对举报人给予奖励,最高不超过20000元;对不涉及基本医疗保险基金的,按不超过500元的标准对举报人给予奖励。

　　第七章　附　则

　　第四十六条　社区卫生服务机构、零售药店待条件成熟后,按规定逐步纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。

　　第四十七条　已开展城镇居民基本医疗保险(“新城合”)的县(市、区),按本办法规定并轨。

　　第四十八条　市劳动保障部门可根据本办法制定实施细则。

各县(市)政府应根据本办法规定,结合当地实际,研究制定具体意见,报市政府批准后实施。

　　第四十九条　本办法自2008年6月1日起施行。


论行政强制执行

中国法学 发表时间：199803

一、行政强制执行的概念

行政强制执行是指公民、法人或其他组织不履行行政机关依法所作行政处理决定中规定的义务，有关国家机关依法强制其履行义务或达到与履行义务相同状态的行为。

1.行政强制执行以公民、法人或其他组织不履行行政义务为前提，在一般情况下，这种不履行还必须有不履行的故意。不履行行政义务有两种情况，一种是从事法律所禁止的行为，如在规定不得建筑住宅的土地上建立住宅；另一种是，不履行规定必须履行的义务，如应纳税而不纳。两种情况都属行政强制执行的范围。

2.行政强制执行的目的在于强迫公民、法人或其他组织履行行政义务。因此，强制执行应以行政义务为限，不能超过当事人所承担的行政义务范围。

3.义务人拒不履行行政法上的义务，是行政强制执行的前提，但该义务产生的依据，即行政强制执行的基础是什么？历史上曾经长期存在争论。大陆法系国家早期曾主张包括行政处理决定和行政法律规定两类，近期行政强制执行的趋势，倾向于仅以行政处理决定为根据，不再以法律规定为直接依据。


4.行政强制执行的主体是行政机关还是司法机关，两大法系有重要区别，其源在于对于行政强制执行权的性质的认识，普通法系国家从来把行政强制执行权看成是司法权的一部分。行政机关当然无权实施行政强制执行，但大陆法系中很多国家则历来将行政强制执行权看成是行政权的一部分，由行政机关自行执行。不同的是，德奥等国早期曾将行政强制执行看成是行政权的组成部分，无须法律特别规定；近期则有重大变化，行政机关是否有行政强制执行权，尚须法律特别规定，这是顺应民主潮流和保护公民合法权益观念日益发展的必然趋势。（注：二战前德日行政法学者均肯定行政处分具有公定力、拘束力、确定力及执行力。因此。行政处分权当然包括命令权与执行权。行政强制执行无须根据法律之特别规定。如19世纪时普鲁士学者安休斯（G.Anschiite）、
布伦诺（K.Brunner）均持此说。 其后德国著名行政法学家奥托·麦耶尔（Ot to
mayer）进一步予以发展，认为行政权依法发动之命令，原则上即应包括强制执行力。“警察所下之命令乃国家之行为，其与某人对债务人所做之请求截然不同。用强制之方法以求（命令目的之）实现乃当然之理”。


日本著名行政法学家美浓部达吉也持此说：“基于公权力之国家意思，其本身既已具备执行力，吾人应认为直接强制可不待法律之特别规定，该行政官署当然有权予以执行。”（《日本行政法》上，1936年版，第336页）。

二战后，随着民主的发展，这种观点受到责难，西德著名行政法学家佛鲁斯特霍弗（Frnst Forsthoff
）在分析了行政权与公民的关系后，认为“无例外的，应固守一个原则，即行政权仅能在具体之情况下且为法律所承认者，方得行使强制手段。”此后，德国学者一般都认为，应把行政的命令权与实现命令之强制执行权视为各自独立，互不牵连的行政行为，两者都须有其法规上之根据，这才符合行政法上最基本的原则——依法行政。


日本田中二郎教授也持上述见解：“行政强制，不问其为行政上之强制或行政上之即时强制，均因以人民之身体及财产之侵害为其内容，因此近代法治国家若须执行行政强制则非有法律上之根据不可。……下令与强制为各别之行为。”（《行政法总论》1965年第380页），
当前日本学者大都持此说。）

我国关于行政强制权的归属，已由长期实践形成制度，并在《行政诉讼法》、《行政处罚法》中加以规定，大致可归纳为：以申请人民法院强制执行为原则，以行政机关自行强制执行为例外的基本制度。

二、行政强制执行与民事强制执行和行政处罚的区别
（一）行政强制执行与民事强制执行

行政强制执行与民事强制执行，作为强制执行，有许多共同处，对某些国家来说，行政强制执行与民事强制执行并无实质区别，它们都是司法权的一部分，如美国。对另一些国家而言，虽然行政强制执行与民事强制执行是分开的，但行政强制执行在内容与方式上也都是从民事强制执行仿效而来，如德国。从我国具体情况看，行政强制执行与民事强制执行的区别在于：

（1）从执行主体看，
我国行政强制执行的主体在一般情况下为人民法院；但在法律规定的情况下，也可以是行政机关。这与民事强制执行的主体只能是司法机关不同。
（2）从执行依据看，行政强制执行的依据是行政处理决定，
即使在由司法机关强制执行的情况下，其执行依据也是行政处理决定。而民事强制执行的依据是已经生效的人民法院或仲裁机关的判决、裁定或调解等法律文书。
（3）从执行对象看，行政强制执行的对象比较广泛，可以是物，也可以是行为和人身。而民事强制的对象仅限于物。
（4）从执行结果看，行政强制执行不存在执行和解，
只能强迫义务人履行义务；民事强制执行则可以执行和解。（注：应松年主编：《行政行为法》，人民出版社出版，第525—526页。）
（二）行政强制执行与行政处罚的区别

行政强制执行与行政处罚的共同点在于，都是因当事人不履行法定义务所引起的。但当事人不履行法定义务有两种情况，一种是，此法定义务非履行不可，由此引起行政强制执行，如纳税，当事人不履行纳税义务的，必须强迫当事人履行；另一种情况是，此义务已不可能再履行，故只能给予行政处罚，使其记取教训，以后必须履行义务。如违反交通规则，闯红灯，此时只能科以罚款，使其以后遵守交通规则，不可能强制执行。从性质上说，行政处罚是对不履行义务的当事人科处新的义务，而行政强制执行则是要对不履行义务的当事人强迫其履行原来的义务。这是行政强制执行与行政处罚的一般分界线。当然，行政强制执行中的代执行和执行罚也有科以新的义务的内容，但这种科以新的义务的目的，仍是为了履行原行政义务，并不以科以新的义务为结束。这是法律在设定处罚还是强制时必须注意的。实践中，也有以处罚代替强制执行的，即以处罚代替当事人必须履行义务的情况，如有些地方对农民侵占集体土地建房，行政机关不是申请人民法院强制拆除，而是以收取罚款结案，这实际上将起到怂恿违法的作用，是不可取的。


此外，行政处罚的种类和行政强制执行的种类很不相同。行政处罚主要运用警告、罚款、没收财物、吊销许可证和执照，责令停产停业以及行政拘留等手段；行政强制执行则采取代执行、执行罚、强制征收以及直接强制等手段。由于行政处罚都是一次的承担义务，因而在行政处罚难于执行时，尚需以行政强制执行为后盾。